Peyronies sjukdom är ett förvärvat tillstånd där penis kan bli krökt eller sned vid erektion på grund av inflammation och efterföljande ärrbildning i svällkropparnas kapsel. Tillståndet kan ge en kurvatur som i vissa fall blir så kraftig att samlag försvåras eller omöjliggörs. Besvären kan också handla om förkortning, ömmande knöl, timglasformad deformering eller försämrad erektion utanför det drabbade området. Utredning, diagnos och behandling utgår därför från både patientens beskrivning, klinisk undersökning och hur mycket funktionen påverkas.

Vad Peyronies sjukdom innebär

Peyronies sjukdom beskrivs som ett förvärvat tillstånd och skiljer sig från medfödd peniskurvatur, som kallas krummerik. Vid Peyronies sjukdom uppstår inflammation med efterföljande ärrbildning i tunica albuginea, alltså svällkropparnas kapsel. Denna förändring kan skapa en hård plaque i penisskaftet och påverka hur penis böjer sig vid erektion.

Kurvaturen är ofta dorsal, vilket innebär att penis böjer sig uppåt vid erektion. I vissa fall kan vinklingen bli så uttalad att samlag blir svårt att genomföra. UroCare beskriver att vid mer än 50 graders vinkel kan coitus bli svårt eftersom penis glider ur, och att det då är lämpligt att diskutera behandling. Tillståndet kan alltså vara både fysiskt och funktionellt belastande.

Peyronies sjukdom kan även ge andra förändringar än en tydlig krökning. Ibland uppstår en timglasformad deformering av penisskaftet. Det kan också bli en försvagad erektion och sämre stabilitet distalt om förändringen. Det innebär att samlag kan påverkas även om det inte finns en mycket uttalad deviation.

Den exakta uppkomstmekanismen är inte kartlagd. Den mest trovärdiga hypotesen är upprepat mikrotrauma, men även andra hypoteser nämns, som uretrit, endokrina faktorer, autoimmunitet och vitaminbrist. Tillståndet kan också samexistera med andra tillstånd, bland annat Dupuytrens kontraktur och diabetes.

Skillnaden mellan Peyronies sjukdom och krummerik

Krökt eller sned penis vid erektion kan vara antingen medfödd eller förvärvad. Den medfödda formen kallas krummerik och anses inte vara en sjukdom. Den beskrivs i stället som en asymmetri av svällkropparna eller kvarstående chordee, vilket innebär en ventral deviation som finns hos foster men normalt rätas ut spontant.

Krummerik skiljer sig från Peyronies sjukdom på flera sätt. Vid krummerik finns inget palpabelt plaque, ingen ömhet i svällkroppen och ingen försvagning av erektionen. Ofta handlar det om en mildare ventral deviation som inte fysiskt hindrar samlag. I vissa fall kan deviationen däremot bli mer omfattande och även lateralställd, ofta åt vänster, vilket kan försvåra samlag och bli psykiskt belastande.

Denna skillnad är viktig i utredningen. Peyronies sjukdom är ett förvärvat tillstånd där en förändring ofta har uppstått mer plötsligt, medan krummerik är medfödd. Behandlingsresonemanget kan därför se olika ut beroende på om det handlar om Peyronies sjukdom eller medfödd peniskurvatur.

När krummerik kräver behandling beskrivs operativ korrektion som relativt enkel genom Nesbits operation. Vid Peyronies sjukdom kan behandlingen däremot påverkas av inflammationsfas, plaque, vinkling, erektionsfunktion och om det finns deformering eller förkortning. Därför blir korrekt diagnos och klinisk bedömning central innan behandling diskuteras.

Symtom och utredning vid Peyronies sjukdom

Symtomen vid Peyronies sjukdom kan variera, men kurvatur av penis vid erektion är ett av de tydligaste kännetecknen. Andra symtom som nämns är förkortning av penis, en palpabel och till en början ömmande knöl dorsalt på penisskaftet samt försämrad erektion utanför plaquet. Smärtan är ofta tydligare i början och kan avta när inflammationen läker ut.

Diagnosen ställs främst genom anamnes och status. Patienten beskriver ofta att en dorsal kurvatur vid erektion uppstått ganska plötsligt, ibland upplevt som från en dag till en annan. Bilder tagna av patienten vid erektion, både från sidan och uppifrån, kan vara till hjälp i bedömningen. Det gör det möjligt att se riktning och omfattning av kurvaturen på ett mer konkret sätt.

Vid klinisk undersökning palperas ofta en tydlig hård plaque subkutant mitt på dorsalsidan av penisskaftet. Den beskrivs som ungefär 10 till 20 millimeter stor och med skarpa kanter mot omgivande vävnad. Vid sjukdomsdebut kan förändringen ömma, men senare bli oöm när inflammationen läker ut. Den processen kan ta mellan sex månader och ett år.

Radiologiska undersökningar används mer selektivt. Ultraljud tillför sällan något eftersom tillstånden ofta kan särskiljas kliniskt, men kan vara av värde för att fastställa förkalkningsgrad. MR utförs sällan men kan vara aktuellt i vissa fall, till exempel vid plaque som går in mot penisbas eller symfys. Differentialdiagnoser som nämns är penisfraktur, peniscancer och metastaser.

Konservativa behandlingsalternativ och deras begränsningar

Eftersom orsaken till Peyronies sjukdom inte är helt klarlagd finns ingen kausal behandling. Det kan ibland ske en viss spontan förbättring, vilket gör att konservativa behandlingsregimer kan upplevas ha viss effekt. Samtidigt anges att total regress av symtomen endast sker i en mindre andel av fallen.

Injektion med kollagenas, Xiapex, var tidigare ett viktigt konservativt behandlingsalternativ. Det beskrivs som det enda läkemedlet som godkänts av FDA och inom EU för Peyronies sjukdom, med indikation vid kurvatur över 30 grader. Behandlingen kunde omfatta flera injektioner i plaquet, kombinerat med sträckning av penis under handledning och ofta användning av vakuumpump.

UroCare beskriver dock att tillverkaren av Xiapex under våren 2020 valde att avregistrera preparatet från världsmarknaden utom i USA. Kliniken kan därför inte längre erbjuda detta medicinska behandlingsalternativ. Det är en viktig begränsning i dagens behandlingsmöjligheter, särskilt eftersom kliniken tidigare hade stor erfarenhet av behandlingen.

ESVL eller stötsvågsbehandling nämns också. Denna behandling har inte kunnat visa positiv effekt på kurvatur och plaquestorlek, men möjligen effekt på smärta. Penisförlängande utrustning beskrivs som ett alternativ där studier visat viss vinkelreduktion och penisförlängning, men behandlingen kräver lång daglig användning och hög motivation.

Kirurgiska behandlingsalternativ och uppföljning

Kirurgisk behandling blir aktuell när besvären är funktionellt betydande och när tillståndet lämpar sig för operation. Plissering beskrivs som den vanligaste och minst komplicerande metoden vid korrektion av peniskurvatur. Metoden innebär att suturer sätts på den friska sidan där konvexiteten är mest uttalad för att räta upp penis.

Operationen görs i narkos och i dagkirurgisk regi. En artificiell erektion skapas under ingreppet för att se kurveringen och avgöra hur mycket som ska korrigeras. Vid korrektion av Peyronies sjukdom med plissering sker en förkortning av penis, och en skörhet i svällkroppskapseln kan uppstå. Framtida sexuell aktivitet behöver därför vara varsam, eftersom det annars finns risk för bristningar eller ny deformitet.

Nesbits operation nämns som ett alternativ, särskilt vid krummerik. Den beskrivs som okomplicerad och kan innebära övergående nedsatt känsel i ollonet. Patienten bör avstå sexuell aktivitet i fyra till sex veckor efter operationen. För Peyronies sjukdom med större vinklingar kan plaqueresektion med graftinläggning vara ett alternativ, där defekten täcks med en kollagenlapp eller patch.

Uppföljning av opererade patienter görs rutinmässigt efter tre månader. Vid komplikationer som blödning eller svullnad förväntas patienten höra av sig tidigare. Prognosen efter kirurgisk korrektion beskrivs som god, där operation som regel leder till bestående upprätning av penis och inget förväntat behov av ytterligare operativ åtgärd.